歐洲及德國早期醫(yī)院源自于中世紀(jì)教會系統(tǒng)，主要是收容患病的窮人和朝圣者，由牧師和修女提供醫(yī)療和護理服務(wù)。Hospital一詞來源于拉丁語hospitalis，原意為好客的。

1710年柏林建設(shè)了慈善醫(yī)院（Charité），它是德國最早的大型醫(yī)院。此后該醫(yī)院不斷更新擴建，如今為柏林大學(xué)慈善醫(yī)院（Charité-UniversitätsmedizinBerlin），擁有3200多張床位，是歐洲最大的大學(xué)醫(yī)院之一，也是德國重要的醫(yī)學(xué)科研教學(xué)機構(gòu)。

      圖1柏林大學(xué)慈善醫(yī)院（Charité-UniversitätsmedizinBerlin）

19世紀(jì)以來，教會和慈善組織作為社會保障體系的重要組成部分，建立了許多醫(yī)院。第二次世界大戰(zhàn)后，德國新建了大量現(xiàn)代化大型醫(yī)院，形成了覆蓋全社會的醫(yī)院體系。其中德國亞琛大學(xué)醫(yī)院，是二戰(zhàn)后歐洲建設(shè)的最大規(guī)模綜合醫(yī)院。

東西德國統(tǒng)一之后，經(jīng)濟較發(fā)達的西德地區(qū)對原東德地區(qū)進行了大規(guī)模的城市基礎(chǔ)建設(shè)和教育文化醫(yī)療設(shè)施的支持，陸續(xù)興建了一批現(xiàn)代化的醫(yī)院，如哈勒大學(xué)醫(yī)院。近年來雖然德國部分城市人口呈下降趨勢，新的大型醫(yī)院建設(shè)需求量并不太大，但還是有不少高水平的醫(yī)院建設(shè)項目。

圖2德國亞琛大學(xué)醫(yī)院

圖3 漢諾威國際神經(jīng)科學(xué)研究院

圖4 哈勒大學(xué)醫(yī)院

 圖5法蘭克福歌德大學(xué)醫(yī)院

受美國醫(yī)院管理系統(tǒng)的影響，歐洲及德國在醫(yī)院系統(tǒng)引入了市場及競爭機制，經(jīng)濟因素全面滲透到醫(yī)院的經(jīng)營和管理系統(tǒng)中，并對醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的方式產(chǎn)生了全面而持久性的影響。

德國的醫(yī)療保障體系與醫(yī)院分類

德國的醫(yī)療保障體系與醫(yī)院分類同中國有較大區(qū)別。大量的、分布均勻的醫(yī)生診所包括一般性診所（醫(yī)生多為內(nèi)科醫(yī)生）以及牙科、婦科、兒科、眼科、耳鼻喉科、外科、運動康復(fù)、心理等?？圃\所，輔以遍布全境的藥店，承擔(dān)著國民的日常門診醫(yī)療和醫(yī)療服務(wù)保障功能。

人們出現(xiàn)健康問題時通常先去居所附近的診所看醫(yī)生，只有在重癥需要搶救、手術(shù)或住院治療時才由診所醫(yī)生開具相關(guān)單據(jù)，轉(zhuǎn)到大型醫(yī)院接受診療。

醫(yī)院是德國社會衛(wèi)生保健系統(tǒng)中非常重要的一環(huán)。

德國《醫(yī)院財務(wù)保障法》第二章（GesetzzurwirtschaftlichenSicherung der Krankenhäuser § 2）對醫(yī)院的定義如下：醫(yī)院是通過提供醫(yī)療和護理服務(wù)，診斷、治愈或減輕人們身體出現(xiàn)的疾病、痛苦或損傷、提供產(chǎn)科服務(wù)以及能夠接納需要護理照顧人員的機構(gòu)。醫(yī)療工作通常包括以下幾方面：緊急治療、門診治療、住院治療、半入院治療、出院后治療、康復(fù)治療以及孕產(chǎn)醫(yī)護和臨終關(guān)懷。

以管理方來劃分，德國醫(yī)院可分為三類：公立醫(yī)院（州、地方、城市）、非營利性醫(yī)院（教會、紅十字會）和私營醫(yī)院。按醫(yī)院專業(yè)類別來劃分，可分為綜合性醫(yī)院、?？漆t(yī)院（心血管、骨科、神經(jīng)科、消化科、婦科、兒科、癌癥治療等）、心理醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、大學(xué)醫(yī)院（兼具教學(xué)、科研、專科醫(yī)院功能）等。

德國醫(yī)院相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析

德國醫(yī)院相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析德國醫(yī)院相關(guān)to根據(jù)德國聯(lián)邦統(tǒng)計局以及德國醫(yī)院協(xié)會（DeutschenKrankenhausgesellschaft）的文獻資料，2015年德國共有1956所醫(yī)院，其中29.5%為公立醫(yī)院，34.7 %非營利性醫(yī)院（教會、紅十字會等），35.8 %為私營醫(yī)院。其中60.1 %的公立醫(yī)院采用了有限公司或股份公司的法律形式。

圖7 德國2015年不同醫(yī)院運營者所占比例

(圖片來源：作者根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)繪制)

2015年德國的1956所醫(yī)院中共有499351張病床，為超過1920萬患者提供了醫(yī)療服務(wù)。在這些醫(yī)院中有超過119萬員工，其中包括174391位醫(yī)生。平均每家醫(yī)院有255張病床，全國范圍內(nèi)平均每1000位居民擁有6.1張醫(yī)院床位。

表1 1991-2015年德國醫(yī)院相關(guān)統(tǒng)計數(shù)字

資料來源：德國聯(lián)邦統(tǒng)計局

分析表1中相關(guān)統(tǒng)計數(shù)字可以看出，從1991年到2015年間，德國每10000居民到醫(yī)院的就診次數(shù)從1822例上升到2355例；然而同一時期患者住院天數(shù)已經(jīng)明顯縮短，從1991年的14天縮短到2015年的7.3天。

醫(yī)院的就診次數(shù)的增加，顯示醫(yī)院為居民提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的提升。住院天數(shù)的縮短，有效降低了醫(yī)療費用，這部分歸功于新的診斷、治療和手術(shù)程序；

另一方面是德國近年來實施的、旨在降低醫(yī)療系統(tǒng)費用的醫(yī)院財務(wù)系統(tǒng)改革發(fā)揮了作用[1]?；颊咂骄≡禾鞌?shù)因?qū)？撇煌顒e較大，眼科最短為2.9天，心理治療最長為42.2天。

統(tǒng)計數(shù)字顯示，從1991年到2015年，德國醫(yī)院數(shù)量從2411所減少到1956所，醫(yī)院總床位數(shù)由685976張降低到499351張。執(zhí)業(yè)醫(yī)生人數(shù)從1991年的24.48萬[2]上到2015年的 37.13萬。1991年德國人口為8027萬，2015年為8218萬，千人醫(yī)院床位由8.545減少到6.076，降低了28.9%，同期床位平均使用率由84.5%降低到77.5%，千人醫(yī)師數(shù)量由3.05上升到4.52。

德國醫(yī)院財務(wù)改革的經(jīng)驗顯示，新的診斷、治療和手術(shù)程序以及醫(yī)療改革（建立在同類病例治療費用大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)之上的病例費用基準(zhǔn)值成本控制體系）能夠在保持較高社會醫(yī)療服務(wù)水平的同時，有效降低醫(yī)療成本，降低醫(yī)院床位數(shù)的需求，降低對新建醫(yī)院床位的投資需求。

圖8烏爾姆外科醫(yī)院外景

 圖9 烏爾姆外科醫(yī)院內(nèi)景

圖10 德國南部REMS Murr醫(yī)院

德國醫(yī)院的私有化發(fā)展趨勢

圖12 德國第一所混合融資建設(shè)的私營醫(yī)院——邁寧根赫利俄斯醫(yī)院（1995 年）

從1991年到2015年間，德國公立醫(yī)院數(shù)量占比大幅下降低，從46%降低到29.5%，而私營醫(yī)院占比越來越大，2015年德國35.6%的醫(yī)院由私人公司經(jīng)營。

大型私營醫(yī)院集團例如埃斯科拉庇俄斯（Asklepios）、勒恩（Rhön）、薩那（Sana）、赫利俄斯（Helios）發(fā)展迅速（表2）。公立醫(yī)院規(guī)模通常較大，床位數(shù)較多，2015年公立醫(yī)院擁有48.5%的醫(yī)院床位，私營醫(yī)院只有 18.3%的床位。

圖13德國醫(yī)院不同運營機構(gòu)所占比例

（注：三條數(shù)字曲線由上到下分別是私營醫(yī)院、非營利醫(yī)院、公立醫(yī)院從1992年到2014年間醫(yī)院數(shù)量的變化）

資料來源：德國醫(yī)院協(xié)會（DeutschenKrankenhausgesellschaft）

表2 德國私營醫(yī)院營業(yè)額（百萬歐元）

表3 與地方政府、非營利系統(tǒng)擁有的醫(yī)院集團橫向比較表

[1]也有批評觀點指出，過分強調(diào)縮短住院時間以降低醫(yī)療成本，可能導(dǎo)致治療風(fēng)險并可能提高重復(fù)入院治療的比率。

[2]1991年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)空缺，1990年為23.77萬，1992年為25.19萬，取二者算數(shù)平均值24.48萬。

德國醫(yī)院建設(shè)的法律框架與融資體系

為民眾提供充足的醫(yī)院病床及醫(yī)療服務(wù)是德國各州政府的責(zé)任。醫(yī)院規(guī)劃的法律依據(jù)是全德范圍內(nèi)有效的《醫(yī)院融資法（§ 6 KHG）》和各州立有關(guān)醫(yī)院的法律，例如下撒克遜州醫(yī)院法律（NKHG）。德國各州政府有權(quán)批準(zhǔn)醫(yī)院的市場準(zhǔn)入（進入認(rèn)可醫(yī)院清單，保險公司義務(wù)支付費用）。

德國實行義務(wù)社會醫(yī)療保險制度，所有私人企業(yè)雇員和政府公務(wù)員都納入醫(yī)保系統(tǒng)。德國醫(yī)?；颊咴卺t(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險公司支付。德國社會法第5冊（SGB V）第108款規(guī)定醫(yī)療保險公司有義務(wù)支付醫(yī)?；颊咴谡J(rèn)可醫(yī)院清單上的醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用，所有大學(xué)醫(yī)院都在認(rèn)可的醫(yī)院清單上。德國大學(xué)醫(yī)院都是公立的，投資有保障，醫(yī)療水平上乘。

德國醫(yī)院建設(shè)采用雙軌制融資體系（DualeFinanzierung），根據(jù)《醫(yī)院融資法》聯(lián)邦各州政府有義務(wù)為進入醫(yī)院清單中的醫(yī)院項目（建設(shè)和更新）提供一定財政支持，支持額度各州之間相差較大。醫(yī)院的后期運營成本主要依靠醫(yī)療保險公司保費支付。根據(jù)《醫(yī)院融資法》州政府有義務(wù)與州醫(yī)院協(xié)會

（Landeskrankenhausgesellschaften）、醫(yī)療保險公司共同協(xié)商就醫(yī)院建設(shè)達成一致。既保證民眾獲得高水平的醫(yī)療服務(wù)，也避免醫(yī)院的過度建設(shè)，使地方政府、醫(yī)療保險公司承擔(dān)過大財務(wù)壓力。如果認(rèn)為某一醫(yī)院效率低下，醫(yī)療保險公司可向州政府申請將其從醫(yī)院清單中剔除。

一個地區(qū)或城市是否需要新建醫(yī)院首先取決于醫(yī)院需求規(guī)劃

（Krankenhausbedarfsplanung）。醫(yī)院需求規(guī)劃是指為確保未來醫(yī)療保障服務(wù)質(zhì)量，在區(qū)域人口發(fā)展預(yù)測及現(xiàn)有醫(yī)院床位的基礎(chǔ)之上，確定未來醫(yī)院服務(wù)能力和床位數(shù)量的規(guī)劃工作。

醫(yī)院床位數(shù)量需求規(guī)劃是確定某一地區(qū)未來某一時點應(yīng)該具有的醫(yī)院總床位數(shù)。德國目前還是沿用1960年美國開發(fā)的希爾—伯頓公式(Hill-BurtonFormula )來確定病床的需求，計算公式中考慮了人口數(shù)量、住院率、平均住院天數(shù)、病床使用率等因素。

其中人口數(shù)量是根據(jù)聯(lián)邦政府的統(tǒng)計數(shù)據(jù)推測的目標(biāo)年的人口數(shù)量，計算平均住院天數(shù)時，入院和出院合并計算為1天，住院率是某一地區(qū)一年中住院治療的人次數(shù)占總?cè)丝跀?shù)的比率。

德國醫(yī)院建筑的規(guī)劃設(shè)計特別講究科學(xué)決策、過程優(yōu)化。德國醫(yī)院設(shè)計相關(guān)規(guī)范DIN13080將醫(yī)院劃分為7個功能區(qū)：檢查和治療（門診、分科診所、醫(yī)療服務(wù)/中央病歷、休克室、內(nèi)鏡、手術(shù)室、產(chǎn)房等）、護理（病房）、管理（管理、工商管理、人力資源、技術(shù)、計算機、工程部等）、社會服務(wù)（門、社會服務(wù)、醫(yī)院教堂、餐廳）、供應(yīng)和處置（講習(xí)班、存儲、廚房、護理站、藥房、手術(shù)中央服務(wù)、醫(yī)院后勤等）、科研與教學(xué)（報告廳、教室）以及其他地區(qū)（急救、幼兒看護、宿舍等）。

德國建筑師協(xié)會（BDA）推薦的醫(yī)院改擴建設(shè)計流程如下：

第一階段，現(xiàn)狀分析和現(xiàn)狀評估。包括：評估醫(yī)療服務(wù)任務(wù)范圍；檢查業(yè)務(wù)管理組織機構(gòu)；歸納整理城市規(guī)劃和建筑法規(guī)影響因素；分析各功能之間的聯(lián)系（位置、關(guān)系、聯(lián)系通道）；評估基地、現(xiàn)有建筑構(gòu)造、建筑結(jié)構(gòu)、建筑設(shè)備、醫(yī)療設(shè)備（可繼續(xù)使用、可改建、須廢棄）；根據(jù)DIN13080計算使用面積、建筑面積并用彩色標(biāo)出。

第二階段，確定目標(biāo)要求。具體為：醫(yī)療和護理工作要求；規(guī)劃的前提，運營和功能劃分和重新組織（這部分工作由醫(yī)院運營方參與協(xié)助完成）；室外場地面積需求；建設(shè)工程的目標(biāo)；各種房間面積需求初步計劃；（根據(jù)德國建筑師工程師設(shè)計收費標(biāo)準(zhǔn)HOAI確定詳細房間面積表和功能的工作，屬于特殊收費服務(wù)內(nèi)容，通常是在目標(biāo)規(guī)劃之后進行）。

第三階段，現(xiàn)狀與規(guī)劃分析比較。具體為：詳細對比現(xiàn)狀面積與規(guī)劃面積（欠缺和多余）；評估建筑空間規(guī)劃框架實施的可能性；推薦進行建筑設(shè)計的面積；

第四階段，設(shè)計目標(biāo)規(guī)劃。具體為：設(shè)計不同比較方案，包括功能和功能聯(lián)系圖（見圖14）、建筑設(shè)備概念方案、擴建可能性、確定分期建設(shè)步驟、投資估算；評估不同的比較方案；推薦一個實施方案；用圖紙形式輔以文字說明歸納性、簡明表示目標(biāo)規(guī)劃。

醫(yī)院建筑投資大，運行能耗高，因而投資方非常注重建筑的可持續(xù)性能。德國可持續(xù)建筑評估認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)（DGNB）是德國可持續(xù)委員會和德國政府共同開發(fā)研制的可持續(xù)建筑認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，DGNB對醫(yī)療建筑有專門的評估體系。

該認(rèn)證體系對醫(yī)院建筑在建造和使用期間降低一次性能耗、高標(biāo)準(zhǔn)環(huán)保建材的應(yīng)用、全生命期的經(jīng)濟性以及醫(yī)院建筑本身的質(zhì)量（如不同類型功能的房間室內(nèi)熱舒適度、自然采光、視覺舒適度、聲學(xué)舒適度）提出了很高的要求。

同時對于醫(yī)院的室外空間質(zhì)量、醫(yī)院的藝術(shù)設(shè)施以及安全及風(fēng)險控制，制訂了細致的評價指標(biāo)。標(biāo)準(zhǔn)從醫(yī)院建筑設(shè)計的整個過程，包括多專業(yè)整合設(shè)計、不同方案的比較優(yōu)化、招投標(biāo)文件的控制要求、施工過程的控制、驗收檢測等全過程環(huán)節(jié)提升了醫(yī)院建筑的整體質(zhì)量和綠色環(huán)保性能。

該標(biāo)準(zhǔn)也是協(xié)助醫(yī)院投資方、設(shè)計方、運營方共同建設(shè)高水準(zhǔn)醫(yī)院的有力工具。醫(yī)療建筑評估認(rèn)證體系包含39條分項標(biāo)準(zhǔn)，分項標(biāo)準(zhǔn)名稱和權(quán)重值，見表4。

表4德國DGNB可持續(xù)建筑標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)院建筑的評估指標(biāo)與權(quán)重表