一、總則
１、本指南根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和衛(wèi)生部《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》等文件制定。
２、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一管理分子病理檢測(cè)項(xiàng)目，在規(guī)范的分子病理診斷實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)。
３、以科研為目的的檢測(cè)項(xiàng)目不得向臨床出具檢測(cè)報(bào)告，不得向患者收取任何費(fèi)用，不得作為臨床診治的依據(jù)。
二、醫(yī)院準(zhǔn)入
三級(jí)甲等醫(yī)院病理科應(yīng)設(shè)置分子病理診斷實(shí)驗(yàn)室，符合條件的其他醫(yī)院也可設(shè)置。
三、人員準(zhǔn)入
１、分子病理診斷實(shí)驗(yàn)室工作人員均應(yīng)經(jīng)過(guò)有資質(zhì)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)合格，并取得上崗證后方可上崗。
２、實(shí)驗(yàn)室不得使用非本單位技術(shù)人員從事相關(guān)檢測(cè)工作。
３、實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有臨床醫(yī)學(xué)和病理專業(yè)背景、具有分子生物學(xué)相關(guān)工作經(jīng)歷、具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱、從事本專業(yè)的本單位在職醫(yī)師，主要職責(zé)是監(jiān)督實(shí)驗(yàn)室運(yùn)行、實(shí)施質(zhì)量控制、開(kāi)展新項(xiàng)目等。
４、授權(quán)簽字人應(yīng)是取得臨床病理學(xué)或遺傳學(xué)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書》、具有中級(jí)或以上專業(yè)技術(shù)職稱、從事本專業(yè)的本單位在職醫(yī)師或技術(shù)人員。
５、分子病理技術(shù)員應(yīng)具備病理學(xué)、分子生物學(xué)的基本知識(shí)，大專以上學(xué)歷，并進(jìn)行過(guò)相關(guān)專業(yè)技術(shù)的技能培訓(xùn)或進(jìn)修學(xué)習(xí)，獲得相應(yīng)的上崗資格證書。
６、對(duì)實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)制定工作能力評(píng)審的內(nèi)容和方法，每年評(píng)審，對(duì)新進(jìn)工作人員在最初6個(gè)月內(nèi)應(yīng)至少進(jìn)行2次能力評(píng)審，保存評(píng)審記錄。當(dāng)職責(zé)變更時(shí)，或離崗6個(gè)月以上再上崗時(shí)，或政策、程序、技術(shù)有變更時(shí)，應(yīng)對(duì)相關(guān)工作人員進(jìn)行再培訓(xùn)和再評(píng)審。合格后才可繼續(xù)上崗，并記錄。
四、實(shí)驗(yàn)室的設(shè)置要求
分子病理診斷實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)開(kāi)展的項(xiàng)目進(jìn)行相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室或?qū)嶒?yàn)區(qū)的設(shè)置，實(shí)驗(yàn)室設(shè)置能滿足檢測(cè)要求。最常用的設(shè)置如下：
１、標(biāo)本前處理區(qū)的設(shè)置
所有分子病理診斷實(shí)驗(yàn)室均應(yīng)設(shè)置獨(dú)立的標(biāo)本前處理區(qū)，用于組織切片、脫蠟、水化、染色等。
(1)標(biāo)本前處理區(qū)場(chǎng)地基本要求：有保證開(kāi)展工作的空間，且不影響工作質(zhì)量、質(zhì)量控制程序和人員安全。應(yīng)包括切片區(qū)和脫蠟區(qū)，其中脫蠟、水化及染色須在通風(fēng)設(shè)施中進(jìn)行。
(2)標(biāo)本前處理區(qū)的設(shè)備：應(yīng)包括切片機(jī)、裱片機(jī)、切片刀及防樣本交叉污染的消毒用具、紫外燈、電熱恒溫箱、脫蠟缸、水化缸及ＨＥ染色缸。
２、臨床基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室設(shè)置
對(duì)于涉及基因擴(kuò)增的項(xiàng)目均應(yīng)設(shè)置臨床基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室。臨床基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室規(guī)范化設(shè)置詳見(jiàn)《臨床基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室管理暫行辦法》和ＩＳＯ０１５１８９／ＣＮＡＳ９５.２設(shè)施和環(huán)境條件，簡(jiǎn)述如下：
(1)場(chǎng)地基本要求：①應(yīng)有保證開(kāi)展工作的空間，且不影響工作質(zhì)量、質(zhì)量控制程序和人員安全。②設(shè)計(jì)與環(huán)境應(yīng)適合所從事的工作。實(shí)驗(yàn)室設(shè)施宜保障能正確進(jìn)行操作，設(shè)施包括能源、光照、通風(fēng)、供水、廢棄物處置及環(huán)境條件等。
(2)區(qū)域劃分要求：原則上，臨床基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)設(shè)置標(biāo)本前處理區(qū)、試劑儲(chǔ)存和準(zhǔn)備區(qū)、標(biāo)本制備區(qū)、擴(kuò)增區(qū)、擴(kuò)增產(chǎn)物分析區(qū)。各區(qū)有獨(dú)立的通風(fēng)系統(tǒng)，并有緩沖間。根據(jù)使用儀器的功能，區(qū)域可適當(dāng)合并。例如使用實(shí)時(shí)熒光ＰＣＲ儀，擴(kuò)增區(qū)、擴(kuò)增產(chǎn)物分析區(qū)可合并；采用樣本處理、核酸提取及擴(kuò)增檢測(cè)為一體的自動(dòng)化分析儀，則標(biāo)本制備區(qū)、擴(kuò)增區(qū)、擴(kuò)增產(chǎn)物分析區(qū)可合并。
(3)空氣流向要求：各實(shí)驗(yàn)區(qū)與緩沖間應(yīng)有一定的通風(fēng)壓力差，保證合理的空氣流向，防止污染。實(shí)驗(yàn)室空氣流向可按照試劑儲(chǔ)存和準(zhǔn)備區(qū)→標(biāo)本制備區(qū)→擴(kuò)增區(qū)→擴(kuò)增產(chǎn)物分析區(qū)進(jìn)行，防止擴(kuò)增產(chǎn)物順空氣氣流進(jìn)入擴(kuò)增前的區(qū)域。
(4)設(shè)備要求：臨床基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室應(yīng)配置檢測(cè)工作所需的全部設(shè)備，按實(shí)驗(yàn)室工作區(qū)域劃分，儀器設(shè)備基本配置標(biāo)準(zhǔn)如下：①試劑儲(chǔ)存和準(zhǔn)備區(qū)：應(yīng)包括２～８℃和－２０℃以下冰箱、混勻器、微量加樣器（覆蓋０.２～１０００μＬ）、固定紫外燈和可移動(dòng)紫外燈（近工作臺(tái)面）、消耗品、專用工作服、工作鞋（套）和專用辦公用品。②標(biāo)本制備區(qū)：應(yīng)包括２～８℃冰箱、－２０℃或－８０℃冰箱、低溫高速離心機(jī)、混勻器、水浴箱或加熱模塊、微量加樣器、可移動(dòng)紫外燈（近工作臺(tái)面）、二級(jí)生物安全柜、紫外分光光度計(jì)、消耗品、專用工作服和工作鞋（套）和專用辦公用品。③擴(kuò)增區(qū)：應(yīng)包括各種核酸擴(kuò)增儀、微量加樣器、可移動(dòng)紫外燈（近工作臺(tái)面）；消耗品、專用工作服和工作鞋和專用辦公用品。④產(chǎn)物分析區(qū)：應(yīng)包括與檢測(cè)項(xiàng)目相一致的設(shè)備、微量加樣器、電泳儀器設(shè)備、凝膠成像系統(tǒng)、可移動(dòng)紫外燈（近工作臺(tái)面）、消耗品、專用工作服、工作鞋和專用辦公用品。
３、原位雜交實(shí)驗(yàn)室設(shè)置
(1)場(chǎng)地基本要求：應(yīng)有保證開(kāi)展工作的空間，且不影響工作質(zhì)量、質(zhì)量控制程序和人員安全，應(yīng)包括實(shí)驗(yàn)區(qū)和圖像采集與分析區(qū)。①實(shí)驗(yàn)區(qū)：用于標(biāo)本預(yù)處理、消化、變性雜交、洗滌和封片等。使用熒光標(biāo)記探針的檢測(cè)應(yīng)保證可以避光操作；②圖像采集與分析區(qū)：用于閱片、圖像采集、分析和出具報(bào)告等。使用熒光標(biāo)記探針的檢測(cè)應(yīng)保證可以避光操作。
(2)設(shè)備要求：各區(qū)應(yīng)配備以下相關(guān)儀器設(shè)備：①實(shí)驗(yàn)區(qū)：應(yīng)包括電磁爐，水浴鍋，離心機(jī)，ｐＨ計(jì)；雜交儀，冰箱（－２０～４℃）；②圖像采集與分析區(qū)：熒光顯微鏡，電腦及圖像采集分析軟件。
４、免疫組織化學(xué)實(shí)驗(yàn)室設(shè)置
(1)場(chǎng)地基本要求：應(yīng)有保證開(kāi)展工作的空間，且不影響工作質(zhì)量、質(zhì)量控制程序和人員安全，應(yīng)包括實(shí)驗(yàn)區(qū)和圖像采集與分析區(qū)。①實(shí)驗(yàn)區(qū)：用于標(biāo)本預(yù)處理、抗原修復(fù)、滴加一抗及二抗、ＤＡＢ顯色、蘇木素對(duì)比染色、洗滌、脫水和封片等；②圖像采集與分析區(qū)：用于閱片、圖像采集、分析和出具報(bào)告等。
(2)設(shè)備要求：各區(qū)應(yīng)配備以下相關(guān)儀器設(shè)備：①實(shí)驗(yàn)區(qū)：應(yīng)包括切片機(jī)、烤片機(jī)、不銹鋼高壓鍋、醫(yī)用微波爐、水浴鍋、ｐＨ計(jì)、濕盒；全自動(dòng)免疫組織化學(xué)儀，冰箱（－２０～４℃）；②圖像采集與分析區(qū)：光學(xué)顯微鏡，電腦及圖像采集分析軟件。
五、實(shí)驗(yàn)室生物安全
應(yīng)符合國(guó)家實(shí)驗(yàn)室生物安全有關(guān)規(guī)定，具體可參照ＣＮＡＳ-ＣＬ０５：２００９《實(shí)驗(yàn)室生物安全認(rèn)可準(zhǔn)則》。實(shí)施生物安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，針對(duì)各工作區(qū)制定針對(duì)性的防護(hù)措施及限制進(jìn)入的標(biāo)識(shí)和措施。各工作區(qū)域應(yīng)有明確的標(biāo)記，不同工作區(qū)域內(nèi)的設(shè)備、物品不能混用。
六、檢測(cè)項(xiàng)目準(zhǔn)入
１、開(kāi)展項(xiàng)目：應(yīng)為“全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范”中列入的項(xiàng)目，以及經(jīng)當(dāng)?shù)貦?quán)威機(jī)構(gòu)技術(shù)準(zhǔn)入評(píng)估后開(kāi)展的項(xiàng)目。
２、工作量要求：應(yīng)有一定工作量，至少開(kāi)展１項(xiàng)分子病理檢測(cè)項(xiàng)目，每年檢測(cè)量不少于１００例。
七、質(zhì)量保證和質(zhì)量控制
任何分子病理診斷項(xiàng)目應(yīng)建立完善的質(zhì)量保證和質(zhì)量控制體系。質(zhì)量保證應(yīng)貫穿實(shí)驗(yàn)前、中、后各個(gè)環(huán)節(jié)以保證實(shí)驗(yàn)過(guò)程的合理有效。質(zhì)量控制包括室內(nèi)質(zhì)評(píng)和室間質(zhì)評(píng)，以保證結(jié)果的準(zhǔn)確可靠。相關(guān)內(nèi)容較多，不同項(xiàng)目有不同的具體要求，特別強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：
１、檢測(cè)能力和檢測(cè)體系評(píng)估：在正式開(kāi)展新項(xiàng)目之前，必須對(duì)實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)能力和檢測(cè)體系（儀器、試劑、耗材）進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)選擇１～２家已開(kāi)展且已獲得資質(zhì)的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行比對(duì)驗(yàn)證，其一致性應(yīng)在９５％以上。建立標(biāo)準(zhǔn)操作程序，有完整的檢測(cè)記錄和技術(shù)檔案。
２、病理評(píng)估：任何病變組織或細(xì)胞在檢測(cè)前，均要求有病理醫(yī)師進(jìn)一步明確病變組織是否與病理診斷一致，并評(píng)價(jià)標(biāo)本有無(wú)出血、壞死和不利于核酸檢測(cè)的前處理（例如含HCL的脫鈣液處理），避免由于標(biāo)本處理方法的不當(dāng)而出現(xiàn)假陰性結(jié)果，評(píng)估標(biāo)本中病變細(xì)胞（如腫瘤細(xì)胞）的總量和比例是否達(dá)到檢測(cè)要求。
３、室內(nèi)質(zhì)評(píng)和室間質(zhì)評(píng)：定期開(kāi)展實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部質(zhì)量控制，做好相應(yīng)記錄，及時(shí)解決出現(xiàn)的問(wèn)題。參加外部質(zhì)量控制活動(dòng)，每年應(yīng)進(jìn)行１～２次，外部質(zhì)控陽(yáng)性和陰性結(jié)果的一致性應(yīng)達(dá)到９０％以上。
４、設(shè)備強(qiáng)檢：應(yīng)對(duì)分析設(shè)備如加樣系統(tǒng)、檢測(cè)系統(tǒng)和溫控系統(tǒng)進(jìn)行校準(zhǔn)。應(yīng)定期對(duì)ＰＣＲ儀、加樣器、溫度計(jì)和恒溫設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)并有校準(zhǔn)記錄和報(bào)告。部分設(shè)備根據(jù)檢測(cè)目的和要求，可按制造商校準(zhǔn)程序進(jìn)行，如生物安全柜、切片機(jī)、顯微鏡等。
八、試劑和消耗品準(zhǔn)入和管理
１、試劑選擇：首選具有ＣＦＤＡ認(rèn)證的試劑。應(yīng)建立一套完整的試劑進(jìn)購(gòu)與質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并嚴(yán)格實(shí)施和記錄。
２、試劑和消耗品的使用和記錄：應(yīng)在有效期內(nèi)使用，并有試劑和耗材檢查、接收或拒收、貯存和使用的記錄。商品化試劑使用記錄還應(yīng)包括使用效期和啟用日期。自配試劑記錄應(yīng)包括試劑名稱或成分、規(guī)格、儲(chǔ)存要求、制備或復(fù)融的日期、有效期及配制人。
３、試劑和消耗品應(yīng)有庫(kù)存控制系統(tǒng)：庫(kù)存控制系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)包括所有相關(guān)試劑、控制物質(zhì)和校準(zhǔn)品的批號(hào)記錄，實(shí)驗(yàn)室接收日期及投入使用日期記錄。
４、試劑和消耗品的質(zhì)量評(píng)價(jià)：實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對(duì)影響檢測(cè)質(zhì)量的關(guān)鍵試劑、消耗品及服務(wù)的供應(yīng)商進(jìn)行評(píng)價(jià)；保存評(píng)價(jià)記錄并列出核準(zhǔn)使用的名錄。
九、報(bào)告格式及內(nèi)容
１、分子病理診斷報(bào)告應(yīng)有完善的報(bào)告格式和內(nèi)容。應(yīng)包括患者基本信息、標(biāo)本信息（部位、類型、固定時(shí)間和固定方法等）、使用方法、主要試劑來(lái)源、對(duì)照設(shè)置情況、病理評(píng)估情況、檢測(cè)結(jié)果、結(jié)論及必要的解釋。
２、免疫組織化學(xué)報(bào)告應(yīng)作為常規(guī)病理報(bào)告的一部分，不宜單獨(dú)簽發(fā)免疫組織化學(xué)報(bào)告，應(yīng)根據(jù)常規(guī)病理報(bào)告進(jìn)行評(píng)估檢測(cè)結(jié)果、結(jié)論及必要的解釋。十分子病理診斷實(shí)驗(yàn)室管理 應(yīng)具備完善的質(zhì)量管理體系，包括文件控制、合同的評(píng)審、外部服務(wù)和供應(yīng)、投訴的處理、不符合的識(shí)別和控制、糾正措施、預(yù)防措施、持續(xù)改進(jìn)、質(zhì)量和技術(shù)記錄、內(nèi)部審核和管理評(píng)審，相關(guān)規(guī)定詳見(jiàn)ＣＮＡＳ-０２：２００８《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則》。
